Дифференцированная терапия при депрессиях и комороидной патологии - доклад

Создание психотропных препаратов открьшо революционный шаг в развитии психиатрии. В процессе базовых исследовательских работ, посвященных всестороннему исследованию психотропных средств, была базирована психофармакология. Внедрение в клиническую практику принципно новых медикаментов в первый раз обеспечило возможность действенного исцеления психологических болезней.
Прогресс в области терапии депрессий, которой посвящено это сообщение, наметился с Дифференцированная терапия при депрессиях и комороидной патологии - доклад открытием первых антидепрессантов (тимоаналептиков).
В 1957 и 1958 гг. практически сразу было найдено антидепрессивное действие 2-ух препаратов: производного гидразида изоникотиновой кислоты, ингибитора моноаминооксидазы - МАО (фермента, обеспечивающего метаболизм серото-нина и норадреналина в синаптической щели) -ипрониазида и соединения трициклической структуры - тофранила (имипрамина). При всем этом антидепрессивная активность ни 1-го из этих препаратов не Дифференцированная терапия при депрессиях и комороидной патологии - доклад была предсказана заблаговременно. Ипрониазид был синтезирован как аналог противотуберкулезного продукта изониазида и сначало предназначался для внедрения во фтизиатрии. Южноамериканским психиатрам (Натан Кляйн и соавт., 1958) удалось обосновать, что "эйфоризирующее" действие этого продукта не является его побочным эффектом, а представляет собой одно из параметров действенного антидепрессанта. Имипрамин синтезирован как соединение, имеющее структурное Дифференцированная терапия при депрессиях и комороидной патологии - доклад сходство с нейролептиками промазином и хлорпромази-ном, и швейцарский психиатр Роланд Кун (1957) в первый раз нашел, что новый продукт, не владея нейролептическим эффектом, улучшает состояние нездоровых депрессиями (рис. [1]).
Следует выделить, что элементы случайности, сопровождавшие возникновение первых антидепрессантов, не противоречат представлению о закономерном развитии психофармакологии благодаря достижениям био Дифференцированная терапия при депрессиях и комороидной патологии - доклад, мед и хим наук, определивших к началу 50-х годов возможность возникновения этой новейшей отрасли научных познаний. Одним из таких закономерных итогов в ее развитии является создание через 30 лет антидепрессантов современных генераций.
Награда экспериментального исследования фармакологических параметров первых забугорных антидепрессантов и синтеза уникальных российских средств этого класса в Рф принадлежит коллективу ВНИХФИ Дифференцированная терапия при депрессиях и комороидной патологии - доклад. Основателем этого направления является проф. МДМашковский (рис. [2]). В том же научном центре при его конкретном участии синтезирован 1-ый обратимый ингибитор МАО типа А - пиразидол и ряд других уникальных российских препаратов.
Большой вклад в исследование задачи психо-фармакотерапии депрессивных расстройств занесли российские психиатры. Разработка теоретических подходов к анализу психопатологии и Дифференцированная терапия при депрессиях и комороидной патологии - доклад исцелению депрессий, внедрение антидепрессантов в клиническую практику связаны с деятельностью такового известного клинициста, как акад. АВ.Снежневский, также с именами проф. Г.Я.Авруцкого и других исследователей.

На рис. [3] представлена систематика антидепрессантов, применяемых для исцеления не только лишь аффективных, но также тревожно-фобических и других психологических расстройств. Препараты этого Дифференцированная терапия при депрессиях и комороидной патологии - доклад класса размещены по генерациям: I поколение -традиционные, "традиционные" антидепрессанты, до сего времени являющиеся образцом при проведении сравнительных исследовательских работ; 2-ой ряд образуют современные антидепрессанты, относящиеся ко II и последующим поколениям.
В отличие от антидепрессантов I поколения, ти-моаналептики второго и следующих поколений разрабатываются с учетом современных нейроби-ологических гипотез, согласно Дифференцированная терапия при депрессиях и комороидной патологии - доклад которым в базе депрессий лежат нарушения синаптической передачи. Так как в свете этих гипотез главные патогенетические механизмы депрессий связывают с многофункциональным недостатком серотонинергичес-кой и сложной дисрегуляцией норадренергичес-кой систем, синтезированы антидепрессанты, избирательно и отлично воздействующие на эти системы. К ним соответственно принадлежат: селективные ингибиторы и селективные катализаторы Дифференцированная терапия при депрессиях и комороидной патологии - доклад оборотного захвата серотонина (СИОЗС и ССОЗС), селективные блокаторы оборотного захвата норадреналина (СБОЗН). К тимоаналептикам, оказывающим свое терапевтическое действие методом потенцирования синаптической передачи в обеих этих нейротрансмиттерных системах, к продуктам "двойного деяния", как их на данный момент именуют, относятся селективные ингибиторы МАО типа А - ОИМАО-А, также СИОЗСиН и НаССА Дифференцированная терапия при депрессиях и комороидной патологии - доклад.

Рис. [4] не нуждается в комментах - на нем представлены средние дневные дозы антидепрессантов.
Переходя к дискуссии рис. [5], принципиально напомнить, что сделанная еще в 1965 г. П.Кильхольцем клиническая систематизация антидепрессантов, в какой средства этого класса ранжируются зависимо от выраженности стимулирующих либо се-дативных параметров в порядке их нарастания либо убывания, не утратила Дифференцированная терапия при депрессиях и комороидной патологии - доклад собственного значения и сейчас.
Если обратиться к более поздним систематизаци-ям антидепрессантов, а именно, к какой-то из них, представленной создателем статьи в "Руководстве по психиатрии" под ред. АВ.Снежневского и воспроизведенной на рисунке с учетом клинического деяния тимоаналептков современных генераций, то просто убедиться в последующем. По сопоставлению с Дифференцированная терапия при депрессиях и комороидной патологии - доклад континуумом П.Кильхольца, предполагающим рассредотачивание клинических параметров антидепрессантов меж 2-мя полюсами: стимулирующий - седатив-ный эффект, в его центре выделяются препараты со равновесным действием.

Просто убедиться, что в большинстве других руководств, выполненных за последние два десятилетия, сохранились схожие подходы к систематике антидепрессантов. Все же, как указывает клинический Дифференцированная терапия при депрессиях и комороидной патологии - доклад опыт, скопленный нами в последние годы и совпадающий с данными интернациональных исследовательских работ, при выборе антидепрессантов нужно учесть не только лишь характеристики продукта (диапазон психотропной активности), да и особенности психопатологической структуры депрессий.
С этой[ точки зрения классические классификации антидепрессантов нуждаются в уточнении. Чтоб в этом убедиться, обратимся к рис. [6].


На нем представлены Дифференцированная терапия при депрессиях и комороидной патологии - доклад данные метаанализа сравнительной эффективности антидепрессантов разных групп при обычных (витальных) депрессиях. Можно созидать, что линия тренда, объединяющая толики респондеров в каждой из тестируемых групп антидепрессантов - как обычных, ТТ ТА, так и современных - СИОЗН, СИОЗС, ССОЗС, находится приблизительно на этом же уровне и не обнаруживает статистически достоверных различий в Дифференцированная терапия при депрессиях и комороидной патологии - доклад этих случаях. Это означает, что при обычных депрессиях отлично большая часть антидепрессантов. Выбор препаратов зависит сначала от тяжести состояния.

Рис. [7] показывает, что аспекты выбора антидепрессантов при обычной депрессии почти во всем определяются ее тяжестью. При томных, острых состояниях, когда нужно массивное психо-тропное воздействие, показаны ТЦА (амитрипти-лин, анафранил Дифференцированная терапия при депрессиях и комороидной патологии - доклад, мелипрамин). Такая предпочтительность определяется возможностью проведения уже на первых шагах исцеления насыщенной терапии методом парентерального (внутримышечного, внутривенного капельного) введения психотроп-ных средств.
Другая стратегия применяется при лечении депрессий средней тяжести и легких. Продуктами выбора в схожих случаях являются антидепрессанты II и последующих поколений, тогда как ТЦА назначаются только Дифференцированная терапия при депрессиях и комороидной патологии - доклад при возникновении признаков резис-тентности.
Итак, чем поближе структура депрессии к обычной, тем больше возможность, что действенным окажется хоть какой антидепрессант при условии его внедрения в адекватных дозах и выбора пути введения с учетом степени тяжести, персональной переносимости, побочных эффектов и др. Эти дополнительные аспекты, которые при терапии равномерно выраженных и Дифференцированная терапия при депрессиях и комороидной патологии - доклад легких депрессий в особенности принципиально учесть, представлены на рис. [8].
Эффективность терапии почти во всем находится в зависимости от того, как при предназначении того либо другого продукта доктор ознакомлен о таких его общих свойствах, как, к примеру, воздействие на массу тела. Если одному нездоровому, который в депрессии резко Дифференцированная терапия при депрессиях и комороидной патологии - доклад похудел, показана терапия антидепрессантами, содействующими увеличению массы тела (к примеру, ТЦА), то другому, у которого повышение массы тела может поддерживать депрессивные опаски физической несостоятельности, следует назначить препараты, не действующие на аппетит (к примеру, ССОЗС).
Понятно, что прием СИОЗС может сопровождаться сексапильными нефункциональностями - они выявляются практически у 45% нездоровых, в то Дифференцированная терапия при депрессиях и комороидной патологии - доклад время как СИОЗСиН либо НаССА такими побочными эффектами не владеют.
Имеют значение и такие личные аспекты, как возраст пациента, его толерантность к пси-хотропным средствам.
На рис. [9] изображена типологическая схема, на ней обычная (витальная) депрессия смотрится центром, вокруг которого размещаются другие варианты, образующие огромное количество атипичных депрессий. И это Дифференцированная терапия при депрессиях и комороидной патологии - доклад не случаем, так как в картине обычной депрессии находятся признаки как положительной (тоска, тревога, психомоторное торможение, идеи малоценности), так и негативной (ангедония, депрессивная девитализация) аффек-тивности. При всем этом фактически аффективное расстройство первично, а все другие составляющие, к примеру, назойливые либо бредовые идеи, являются производным депрессии, вытекают из Дифференцированная терапия при депрессиях и комороидной патологии - доклад нее и по мере ее редукции подвергаются оборотному развитию. Вот поэтому помогают все антидепрессанты.
По другому обстоит дело с атипичными депрессиями. На рис. [9] образующее их кольцо разбито пунктиром на две части. Сверху на светлом поле помещены те депрессии (А), которые формируются методом видоизменения фактически депрессивных расстройств. В картине таких состояний преобладают явления Дифференцированная терапия при депрессиях и комороидной патологии - доклад негативной аффективности: апатия, адинамия, психологическая анестезия.
На черном поле (Б) выделяются: Б1 - депрессии, формирующиеся методом акцентуации одной из об-лигатных составляющих аффективного синдрома: тревожная, ипохондрическая, самоистязающая депрессия; Б2 - депрессии, при которых наблюдается присоединение к гипотимии психопатологических проявлений неаффективных регистров: депрессии с навязчивостями, с бредом, с истерическими Дифференцированная терапия при депрессиях и комороидной патологии - доклад расстройствами.
Понятно, что при лечении атипичных депрессий ситуация с выбором используемых препаратов значительно усложняется - конкретно в этих случаях нужно внедрение антидепрессантов, владеющих селективной психотропной активностью.
Представленное на рис. [10] рассредотачивание антидепрессантов в согласовании с типологией депрессии отражает принципы выбора терапии: при обычной депрессии показаны все антидепрессанты; при атипичных нужен дифференцированный Дифференцированная терапия при депрессиях и комороидной патологии - доклад подход с учетом селективности применяемых средств.
При депрессиях с доминированием негативной аф-фективности предпочтительны препараты, владеющие селективным активирующим действием: из СИОЗС - флуоксетин и циталопрам; ОИМАО-А -пиразидол, моклобемид; СИОЗСиН - милнаципран.
При аффективных расстройствах, протекающих с опаской, навязчивостями, истерическими, ипохондрическими и другими расстройствами показаны антидепрессанты с селективным седативным эффектом: из Дифференцированная терапия при депрессиях и комороидной патологии - доклад СИОЗС - флувоксамин, пароксетин, сертралин; ССОЗС - тианептин; СБОЗН - миансе-рин; НаССА - миртазапин.
При выборе методики терапии принципиально учесть и последующее событие. Депрессивные состояния, в особенности атипичные, стертые формы, могут создавать коморбидные связи с другими психопатологическими расстройствами.
Обсуждение этих связей предваряет рис. [11].
Коморбидные соотношения в этих случаях разделяются на три типа Дифференцированная терапия при депрессиях и комороидной патологии - доклад: всасывающий, синергич-ный и автономный.
При первом типе расстройства других психопатологических рядов (тревога, навязчивости, бредовые идеи самоуничижения и самообвинения и др.) являются составной частью гипотимии (обычная депрессия). Так как, как уже говорилось, такового рода коморбидные расстройства редуцируются -по мере оборотного развития аффективных расстройств отпадает и необходимость в применении психотропных средств, действие которых Дифференцированная терапия при депрессиях и комороидной патологии - доклад выходит за границы способностей тимоаналептиков. Исцеление проводится в режиме монотерапии антидепрессантами.
Синергичный тип коморбидности отражает присоединение к депрессии относительно независящих, но обнаруживающих аффинитет к аффективным расстройствам психопатологических образований (ипохондрические фобии, бредовые идеи виновности и др.). Исцеление проводится или антидепрессантами с элективным противотревожным действием, или антидепрессантами в купе с Дифференцированная терапия при депрессиях и комороидной патологии - доклад транквилизаторами либо атипичными нейролепти-ками (сульпирид, рисперидон, оланзапин и др.).
При коморбидности автономного типа реализуется взаимодействие депрессивных и вполне независящих от их расстройств аффективных регистров (мизофобия, фобия экстракорпоральной опасности, бредовые идеи, неконтруэнтные аффекту). В картине таких депрессий коморбидные расстройства так же самостоятельны, как и аффективная составляющая синдрома. В этих Дифференцированная терапия при депрессиях и комороидной патологии - доклад случаях показана стратегия комбинированной терапии, предусматривающая сочетание антидепрессантов с транквилизаторами и антипсихотическими средствами.
Но каждому доктору, имеющему малый опыт работы в поликлинике депрессий, разумеется, что даже при правильном выборе схемы исцеления мы далековато не всегда получаем полезный эффект.
Выставленные на рис. [12] данные основаны на оценке эффективности терапии Дифференцированная терапия при депрессиях и комороидной патологии - доклад разными антидепрессантами по результатам плацебо-контроли-руемых исследовательских работ. Исцеление проводилось в критериях общемедицинской сети, где, естественно, почаще наблюдаются более легкие формы депрессий. Все же, только 50-63% нездоровых можно отнести к респондерам, а у других достигнуть полезного эффекта не удается. При этом применение современных антидепрессантов не очень значительно улучшает результаты исцеления.
В этой Дифференцированная терапия при депрессиях и комороидной патологии - доклад связи появляются два взаимосвязанных вопроса: с какими факторами связана резистентность к терапии антидепрессантами и каким образом ее преодолеть? В заключение обратимся к ответам на эти вопросы [13].
Два более существенных фактора терапевтической резистентности связаны с неблагоприятными тенденциями, заложенными в течении самой депрессии, поточнее депрессивной заболевания, как ее обозначают Дифференцированная терапия при депрессиях и комороидной патологии - доклад некие современные исследователи. Идет речь, во-1-х, о тенденции к хронифи-кации - чем длительнее депрессия, тем меньше шансов достигнуть положительного ответа на терапию. 2-ая тенденция связана с рекуррентностью течения аффективного расстройства - чем больше депрессивных эпизодов переносит нездоровой, тем выше для него риск оказаться нон-респондером к проводимой терапии.
Последующий фактор Дифференцированная терапия при депрессиях и комороидной патологии - доклад терапевтической резистентности - клиническая атипия депрессии. В этом случае, если расстройство протекает с доминированием негативной аффективности, можно предсказать ее резистентность к психотропным средствам.
И, в конце концов, терапевтический прогноз усугубляется при сочетании депрессии с соматическим либо другим (неаффективным) психологическим болезнью.
Преодоление резистентности проводится "шаг за шагом" и подразумевает целый ряд поочередных Дифференцированная терапия при депрессиях и комороидной патологии - доклад мероприятий, имеющих свою систему, метод (рис. [14]).
На первом шаге ремиссии может быть достигнуть методом использования различий в механизме деяния антидепрессантов.
На втором шаге подразумевается комбинированное внедрение совместимых меж собой антидепрессантов современных генераций; на 3-ем шаге к одному из их присоединяются ТЦА либо СБОЗН; на четвертом - психотропные средства других Дифференцированная терапия при депрессиях и комороидной патологии - доклад классов (анксиолитики, антипсихотики).
Если ни на одном из этих шагов ремиссия все таки не наступает, то нужно усилить эффект комбинированной терапии при помощи внутривенного капельного введения психотропных средств (5-ый шаг).
В этом случае, если перечисленные терапевтические стратегии не привели к успеху, есть шанс его достигнуть, используя более Дифференцированная терапия при депрессиях и комороидной патологии - доклад массивное из всех используемых сейчас био воздействий -электросудорожную терапию.

Статья А.Б.Смулевича


dihatelnaya-relaksaciya-po-metodu-ma-lazareva.html
dihatelnaya-sistema-opisanie.html
dihatelnaya-sistema-sostoit-iz-verhnih-i-nizhnih-dihatelnih-putej.html